Важность карт пациентов

• Медицинские карты пациентов отображают ключевую медицинскую информацию о пациенте, чтобы врачи могли ставить более точные диагнозы и разрабатывать планы лечения с лучшими результатами.
• Информация, содержащаяся в картах пациентов, включает демографические данные, лекарства, семейный анамнез и образ жизни.
• Все медицинские работники, участвующие в лечении пациента, могут получить доступ к карте пациента, хотя технически карта принадлежит пациенту.
• Эта статья предназначена для медицинских работников, желающих разобраться во всех тонкостях медицинских карт.

В некотором смысле, карты пациентов — это основа медицинской индустрии. Они существенно повышают вероятность положительных результатов лечения пациентов и предоставляют медицинским работникам общие профили пациентов, необходимые им для разработки значимых планов лечения. Практически каждый уважаемый практикующий врач использует их для принятия клинических решений. Читайте дальше, чтобы узнать, почему так важны карты пациентов и как их можно использовать.

Что такое медицинская карта пациента?

Медицинская карта пациента, обычно называемая просто картой пациента, представляет собой полную и исчерпывающую запись клинических данных и истории болезни пациента. Как правило, карты пациентов включают жизненно важные органы, лекарства, планы лечения, аллергии, прививки, результаты анализов, демографические данные пациентов, диагнозы, заметки о прогрессе и отчеты. Вся информация в картах пациентов поступает от медсестер, лаборантов, врачей и других практикующих врачей, участвующих в уходе за пациентом.

Важность карт пациентов

Надлежащий уход за пациентом включает в себя устранение симптомов пациента в контексте общей картины. Карты пациентов — это большая картина. Предоставляемые ими исчерпывающие данные о пациентах дают вам всю информацию, необходимую для постановки правильного диагноза, назначения соответствующих лекарств, заказа соответствующих анализов крови и разработки надежных планов лечения. Без карт пациентов даже очень опытные врачи могут неправильно диагностировать пациентов или составить планы лечения, которые не принесут результатов.

Кроме того, медицинские биллеры и кодировщики полагаются на информацию в медицинских картах пациентов для составления медицинских заявлений. Затем претензии подаются плательщикам, таким как страховые компании, для практики сбора денег, причитающихся им за оказанные услуги. Без всеобъемлющей медицинской карты для медицинских счетоводов практически невозможно эффективно выполнять свою работу. (Хотите улучшить отслеживание карт пациентов? Узнайте больше на как выбрать систему ЭМИ для вашей практики.)

Какая информация содержится в карте пациента?

Типичная карта пациента включает следующую информацию:

• Демография. Эти данные важно иметь, поскольку раса и пол пациента могут предрасполагать их к определенным заболеваниям.
• Лекарства. Когда вы знаете, какие лекарства принимает пациент, вы будете знать, следует ли вам увеличить или уменьшить их дозировку. Вам также будет легче решить, нужны ли дополнительные лекарства.
• Аллергии. Назначение лекарств, на которые у пациента аллергия, очевидно, является плохим выбором. Однако, если вы не знаете об аллергии пациента, вы можете легко совершить эту ошибку.
• История семьи. Эта информация имеет значение, так как кажущиеся безобидными симптомы или результаты лабораторных исследований могут указывать на самые ранние фазы состояния, распространенного в родословной пациента.
• История болезни. Информация о том, когда пациент в последний раз посещал врачей и специалистов первичной медико-санитарной помощи, дает вам временную шкалу, которая является ключом к определению того, какие методы лечения сработали, а какие нет.
• Иммунизация. Вероятно, вы можете исключить определенные заболевания как причины симптомов у пациента, если пациент вакцинирован против патогена или иным образом невосприимчив.
• Хирургическая история. Если у пациента в прошлом была операция определенного типа, то, возможно, некоторые из его нынешних симптомов относятся к неожиданным последствиям этой операции.
• Образ жизни. Знание факторов образа жизни пациента, таких как курение, род занятий, употребление алкоголя и уровень физической активности, может помочь вам поставить более точный диагноз.
• История развития. Особенно в педиатрии нарушения двигательных навыков и трудности с обучением могут быть связаны с текущими симптомами пациента.
• Беременность, если применимо. Беременные пациенты могут быть не в состоянии принимать определенные лекарства, а некоторые симптомы чаще проявляются в течение нескольких недель и месяцев после беременности.

Карты пациентов включают демографические данные, лекарства, аллергии, семейный и медицинский анамнез, прививки, хирургический анамнез, подробности образа жизни, историю развития и беременность.

Что следует добавить в карту пациента во время встреч?

Во время каждой встречи с пациентом практикующие врачи должны добавлять в карту пациента следующее:

• Причина визита. Просто опишите симптомы пациента и другие жалобы.
• Настоящие диагнозы. Укажите, посещает ли пациент вас после недавнего диагноза или появляется с совершенно новыми жалобами.
• Заметки о физическом осмотре. Запишите все выполненные вами экзамены и то, что вы наблюдали во время этих экзаменов. Вы также должны записывать жизненно важные органы пациента.
• План лечения. Если вы поставили пациенту диагноз, запишите его. То же самое происходит, если вы начали лечение пациента. Перечислите каждую часть вашего плана как можно подробнее.
• Лабораторные и тестовые заказы. Обратите внимание на любые лабораторные и другие тесты, такие как рентген и МРТ, которые являются частью плана лечения.
• Лабораторные и тестовые результаты. Если вы заказали лабораторные исследования и анализы для пациента до текущей встречи, перечислите здесь результаты и объясните, что они могут означать.
• Рецепты. Запишите названия и дозы любых лекарств, которые вы дали пациенту в рамках его плана лечения. Обязательно укажите, сколько раз в день больной должен принимать лекарство.
• Заметки о прогрессе. Опишите, насколько хорошо пациент реагирует на план лечения и какие оставшиеся шаги, по вашему мнению, потребуются для облегчения симптомов пациента. Если ваша текущая встреча — это первый раз, когда пациент высказывает эти жалобы, обратите внимание на это.

Во время встречи с пациентом вы должны добавить симптомы пациента, диагнозы, записи физического осмотра, планы лечения, информацию и результаты лабораторных исследований и анализов, рецепт и ход лечения в их карту.

Пример карты пациента

Карты пациентов различаются по внешнему виду в зависимости от используемой в вашей практике системы EHR (также известной как система EMR). Ниже приведен пример того, как выглядят карты пациентов в системе EMR компании athenahealth. Для более подробного ознакомления прочитайте наш обзор медицинского программного обеспечения athenahealth, которое включает в себя систему EMR, athenaClinicals.

Источник: athenahealth

Подобные цифровые диаграммы обычно могут быть настроены поставщиками медицинских услуг в соответствии со своими предпочтениями. Большинство систем EMR также предлагают возможность создавать шаблоны и списки избранного, упрощая навигацию к часто используемым инструментам, диагнозам, предписаниям и заказам в лабораторию. Поставщики медицинских услуг также могут безопасно отправлять эти диаграммы другим поставщикам медицинских услуг, когда это необходимо, сообщая другим группам по уходу за пациентом соответствующую информацию, которую ваша практика могла обнаружить во время их последнего визита.

С другой стороны, бумажная диаграмма может выглядеть так:

Источник: MedicalServiceTrip.com

Медицинские работники настоятельно рекомендуют использовать ЭМИ вместо бумажных карт. Центры исследований Medicare и Medicaid (CMS) ранее предлагали стимулы для поощрения усыновления; однако организации, которые не могут осмысленно внедрить медицинское программное обеспечение, теперь сталкиваются с штрафами в виде возмещения расходов Medicare и Medicaid. Чтобы узнать больше о том, почему программное обеспечение EMR превосходит обычные бумажные диаграммы и почему регулирующие органы настаивают на массовом внедрении, посетите наши обзоры лучших поставщиков программного обеспечения EMR.

Кто имеет доступ к медицинским картам пациентов?

Пациенты могут получить доступ к своим собственным картам через портал для пациентов, как и любые медсестры, лаборанты, врачи и другой медицинский персонал, участвующий в их лечении. Однако карта в конечном итоге принадлежит пациенту, даже если она хранится в вашей электронной медицинской карте, поскольку карты пациентов содержат конфиденциальную информацию о пациенте. Таким образом, пациенты могут в любое время потребовать от вас свои медицинские записи или предоставить доступ к ним кому угодно. Они также могут потребовать, чтобы вы исправили любые неточности.

Технически карта пациента принадлежит пациенту.

EMR и медицинские карты пациентов

По определению, EMR представляют собой оцифрованные версии традиционных медицинских карт пациентов. Эти оцифрованные версии значительно упрощают быстрый доступ к информации в карте пациента для всего вашего медицинского персонала. Вместо того, чтобы просматривать бумажные записи, вы можете просто загрузить свой EMR на свой компьютер или телефон, открыть свою медицинскую программную платформу и затем получить доступ к своим картам пациентов.

Карты пациентов EMR также лучше подходят для всестороннего ухода, поскольку все, кто занимается уходом за пациентом, могут добавлять свои заметки о встречах в один и тот же цифровой документ. Затем, когда следующий медицинский работник встретится с пациентом, у него будет вся необходимая информация, упорядоченная в хронологическом порядке, для надлежащего ухода за пациентом. Результатом является более тщательное и оптимизированное обслуживание как для пациентов, так и для поставщиков.

Технически «EMR» описывает исключительно цифровые карты пациентов, тогда как «EHR», с которым термин «EMR» часто используется взаимозаменяемо, описывает EMR и дополнительные инструменты для улучшения ухода за пациентами и общения с другими поставщиками медицинских услуг. Эти инструменты включают в себя электронные рецепты и заказы в лаборатории, а также технологии телемедицины и меры совместимости для связи со специалистами и врачами за пределами вашей практики.

Короче говоря, EMR включает только карты пациентов, а EHR упрощает работу с EMR. Чтобы узнать больше, прочтите руководство Business News Daily по EMR и EHR.