Что такое медицинские претензии? – businessnewsdaily.com

Большинство практикующих врачей слишком хорошо знают, что время между приемом пациента и оплатой может быть длительным. Этот разрыв не всегда является ошибкой пациента. Страховщики часто несут ответственность за эту задержку. Это связано с тем, что плательщики должны проверить, подпадают ли ваши услуги под их покрытие. Медицинские заявления упрощают этот процесс.

Что такое медицинские претензии?

Заявление, являющееся отраслевым стандартом для взыскания долгов, является ключевым медицинским платежным документом, который такая медицинская практика, как ваша, представляет в медицинскую страховую компанию, также известную как плательщик. Медицинские претензии включают коды, в первую очередь коды современной процедурной терминологии (CPT), которые описывают медицинские услуги, которые вы предоставили пациенту. Эти услуги включают процедуры, обследования, диагностику, рецепты и медикаменты, транспорт и оборудование.

Как работают медицинские претензии?

После приема пациента ваша практика должна преобразовать предоставленные вами услуги в коды CPT. Эти кодексы стандартизируют обычно администрируемые услуги, перечисленные выше. Без них медицинские заявления часто включали бы длинные описания оказываемых врачами услуг, что приводило бы к несоответствиям. Вместо этого, благодаря кодам CPT, плательщики сразу узнают, какие услуги вы предоставили, и могут определить, застрахован ли пациент.

Медицинские претензии также должны включать расходы вашей практики за каждую закодированную услугу. Коды CPT не влияют на то, какую плату вы можете и не можете взимать за свои услуги — это решение остается за вами. Главный вопрос заключается в том, приведут ли льготы пациента к тому, что плательщик полностью возместит вам расходы или отложит часть (или всю) выплату пациенту.

Хотя коды CPT стандартизируют услуги, они не влияют на то, сколько вы можете взимать за них.

Отличаются ли медицинские утверждения для практик, основанных на ценностях?

Если вы предоставляете помощь, основанную на ценностях, у вас могут возникнуть дополнительные проблемы, связанные с медицинскими претензиями. Эта модель оплаты отличается от стандартной модели оплаты за услуги тем, что в ней приоритет отдается качеству приема пациентов, а не их количеству. Продолжительность пребывания пациентов в стационарных учреждениях, включая 30-дневную госпитализацию, может повлиять на размер возмещения. Более длительное пребывание и более частые госпитализации могут указывать на более низкое качество медицинской помощи и влиять на покрытие расходов плательщиков.

Что происходит после того, как вы создадите претензии?

После создания претензий лучше всего пропустить их через очистители претензий, чтобы обнаружить ошибки. Без этого обнаружения ошибок вы можете подать неправомерные претензии, что приведет к отказу плательщика, требующему повторной подачи. Повторная отправка претензии создает больше работы для вашего административного персонала и задерживает выплату возмещения, тем самым ограничивая ваши доходы и денежный поток.

Большинство скрубберов претензий представляют собой автоматические инструменты, предоставляемые сторонними службами выставления счетов за медицинские услуги. Они часто являются частью клиринговых палат, где претензии проходят доработку между моментом их подачи и получением счета плательщиками. Технически вы можете поручить очистку претензий администратору, но сложность кодов CPT делает автоматизацию более надежной.

Что включает в себя медицинская претензия?

Файл медицинской претензии содержит заголовок претензии и подробности претензии. Вместе в этих разделах описывается медицинская информация пациента и то, как вы его лечили. Ниже мы разберем каждый раздел.

Заголовок претензии

Заголовок вашей претензии — это ваш обзор. Сюда входит причина визита пациента и его основной диагноз. Для целей медицинских претензий первичный диагноз пациента — это состояние, которое требует наибольшего внимания и услуг.

Заголовок претензии включает в себя следующую информацию:

• Основная информация о пациенте: Медицинские заявления должны включать полное официальное имя пациента, дату рождения, адрес и пол.
• Ваш национальный идентификатор поставщика услуг (NPI): Думайте о своем NPI как о номере социального страхования вашей практики, а о своих медицинских требованиях – как о своих налоговых декларациях. Вы не сможете получить возмещение без вашего номера социального страхования, и вы не сможете получить возмещение без вашего NPI.
• Все коды CPT, относящиеся к предоставляемым первичным услугам: Сделайте все возможное, чтобы указать правильные коды, но помните, что ваш скруббер претензий обнаружит большинство ошибок.
• Имя плательщика: Таким образом, вы не будете подавать медицинские претензии не тому страховщику, что приведет к задержке надлежащего возмещения.
• Ваши расходы: Если вы не укажете свои расходы, плательщики будут знать только, какие услуги вы предоставили, а не сколько вам за них причитается.
• Подробности стационарной процедуры: Эта деталь является единственным необязательным включением в медицинскую заявку. Вам нужно будет включить эту часть в заголовок только в том случае, если во время приема вы выполняли стационарные процедуры.

Подробности претензии

Подробный раздел вашего заявления относится к вторичным диагнозам. Эти диагнозы возникают по мере лечения первичного диагноза, но требуют меньшего внимания и меньшего количества услуг. Вы опишите вторичный диагноз, используя пять элементов, которые также включены в заголовок претензии: дата обслуживания, CPT, группы, связанные с диагнозом (DRG), ваш NPI и ваши расходы.

Подробности заявления также должны включать национальные коды лекарственных средств (NDC), которые являются уникальными для этого раздела. Как следует из названия, они обозначают любые лекарства или другие препараты, которые вы прописали во время встречи.

Как составить медицинское заявление

Процесс рассмотрения претензий длительный — он начинается еще до приема пациентов — но это далеко не невозможно. Просто следуйте этим шагам, чтобы перемещаться по нему.

1. Регистрируйте пациентов перед приемом.

Перед каждым приемом пациенты должны предоставить информацию о своей страховке и основные личные данные. Выбор правильного медицинского программного обеспечения может упростить эту задачу и позволить пациентам отправлять свою информацию еще до того, как они прибудут в вашу клинику.

Дайте себе несколько месяцев, чтобы полностью внедрить систему электронных медицинских карт, которая является основным компонентом вашей платформы медицинского программного обеспечения. Для более крупных практик может потребоваться до года для полной реализации, хотя для облачных платформ может потребоваться всего несколько недель для установки.

1. Руководить проверка льгот (VOB).

Теперь, когда информация о страховке вашего пациента под рукой, вам следует проверить, покрывает ли его план ваши услуги. Для этого войдите на портал поставщиков страховщика и проведите все необходимые проверки. Альтернативно позвоните провайдеру; агент, с которым вы разговариваете, может определить, покроет ли плательщик ваши услуги или пациенту придется оплатить собственные расходы.

VOB также необходимы для расчета доплаты пациентов. Эти доплаты могут помочь сохранить ваш денежный поток, пока вы ожидаете полного возмещения от плательщика. Вы также можете использовать VOB, чтобы проверить, должен ли ваш пациент предварительно авторизовать ваши услуги у своей страховой компании перед посещением вас. Такая схема является общей для планов организаций по поддержанию здоровья (HMO), которые обычно требуют, чтобы пациенты получили одобрение страховщика, прежде чем обращаться к специалистам.

2. После посещения пациентов закодируйте свои услуги.

После приема пациентов предоставьте сотрудникам вашего фронт-офиса или стороннему поставщику медицинских счетов доступ к вашим картам пациентов. Эти таблицы можно использовать для заполнения ваших медицинских заявлений с использованием соответствующих кодов CPT. В зависимости от предоставляемых вами услуг вам также может потребоваться указать коды DRG и NDC. Другие коды, которые вам, возможно, потребуется включить, — это коды Международной классификации болезней, 10-го пересмотра, а также коды системы кодирования общих процедур здравоохранения.

Вы будете использовать форму HCFA 1500 для создания и подачи правильно закодированных и отформатированных медицинских заявлений.

4. Добавьте свои расходы.

Будь то помощник по административным вопросам или сторонний поставщик медицинских услуг, который преобразует ваши услуги в коды, они должны взимать плату за каждый код. Как упоминалось ранее, эти сборы могут быть любыми, если они соответствуют отраслевым стандартам. Например, тот факт, что конкурирующая практика взимает 10 долларов за код CPT 95004 (тест на аллергию), не означает, что вы не можете взимать 5 или даже 15 долларов.

5. Отбросьте свои претензии.

После добавления всех кодов и сборов пропустите заявку через скруббер. Таким образом, вы обнаружите как можно больше ошибок. Проверка претензий часто идет рука об руку с проверкой клиринговой палаты, в ходе которой ваши претензии будут скорректированы в соответствии с желаемым форматом плательщика. Однако, если вы подаете претензии в Medicare или Medicaid, вы часто пропускаете расчетную палату и идете прямо к плательщику.

6. Дождитесь решения плательщика.

Посредством процесса, широко известного как судебное решение, плательщик решает, принять, отклонить или отклонить ваше требование. Если ваша претензия принята, то процесс вынесения решения также включает определение суммы вашего возмещения. Обратите внимание, что возмещение не всегда составляет 100 процентов: плательщик может выплатить только часть причитающейся суммы, а остальную часть передать пациенту.

В некоторых случаях претензии отклоняются или отрицаются. Отказы, хотя и разочаровывают, часто относительно легко решить: подайте заявку повторно, исправив все ошибки. В конечном итоге может последовать оплата.

С отрицанием труднее бороться. Они могут отражать отсутствие предварительного разрешения пациентов, которое не может быть исправлено задним числом, или могут указывать на недостаточный охват пациентов. В любом случае пациент может подать апелляцию своему страховщику. Процесс апелляции может быть длительным, и ваш платеж будет отложен (если он вообще будет одобрен) до завершения процесса.

7. Выставьте счет пациенту на оставшуюся сумму.

Если ваш плательщик не покрывает все ваши услуги, вы должны выставить пациенту счет за оставшуюся часть. В идеале ваш пациент заплатит до вашего следующего визита. Если нет, вы можете попытаться получить оплату во время этого визита. Между тем, если требование оплаты от пациентов кажется утомительным или утомительным, вы всегда можете обратиться к сторонним компаниям, выставляющим медицинские счета.

Лучшее программное обеспечение для выставления счетов за медицинские услуги, помогающее с медицинскими претензиями

Не каждая практика имеет возможность предоставлять услуги, предъявлять претензии и требовать оплаты от соответствующих сторон. Такая практика часто приносит огромную выгоду от передачи этих задач на аутсорсинг медицинским компаниям, занимающимся выставлением счетов, которые специализируются на этих услугах.

Медицинские компании, выставляющие счета, часто интегрируют свое программное обеспечение с вашим собственным медицинским программным обеспечением, чтобы автоматически включать вашего ключевого пациента и собирать данные в медицинские претензии. Затем они очищают эти претензии и передают их вашим плательщикам, а также проводят ваши VOB перед приемом пациентов. Кроме того, они берут на себя все последующие действия по отклоненным или отклоненным претензиям, что избавляет вас от серьезного бремени, когда дело доходит до управления вашими денежными потоками.

Среди наших лучших услуг по выставлению счетов за медицинские услуги мы обнаружили, что перечисленные ниже компании особенно хорошо справляются с медицинскими претензиями.

• CareCloud: Эта служба медицинских счетов проверяет ваши претензии на наличие ошибок, прежде чем отправлять их плательщикам в электронном или бумажном виде. Он также будет отслеживать все ваши отклоненные и отклоненные претензии, а также претензии, все еще ожидающие решения плательщика. Ознакомьтесь с нашим обзором медицинских счетов CareCloud, чтобы узнать больше об этой услуге.
• Доктор Хроно: С DrChrono ваши претензии принимаются при первой подаче примерно в 96 процентах случаев. DrChrono также будет анализировать, а не просто следить за вашими отклоненными претензиями, чтобы обеспечить более разумную подачу претензий в будущем. Узнайте больше из нашего обзора медицинских счетов DrChrono.
• афиназдоровье: Когда вы внедрите эту службу выставления счетов за медицинские услуги, легко увидеть, сколько неоплаченных претензий связано с вашей практикой. Вы также можете управлять некоторыми из ваших отклоненных или отклоненных претензий при использовании athenahealth. Прочтите наш обзор медицинских счетов athenahealth, чтобы узнать, что еще предлагает эта услуга.
• ПродвинутыйМД: Эта медицинская биллинговая компания обещает принять меры по отклоненным вами заявлениям в течение 14 дней. Он также обрабатывает весь процесс подачи претензий после того, как ваша собственная команда закодирует ваши претензии. Погрузитесь в возможности этой услуги, прочитав наш обзор медицинских счетов AdvancedMD.
• тьма: Программный интерфейс, который вы будете использовать для отслеживания претензий, которые Tebra обрабатывает для вас, считается одним из самых интуитивно понятных, которые мы когда-либо видели в сфере выставления счетов за медицинские услуги. Вы можете использовать это программное обеспечение для отслеживания прогресса вашей сторонней группы по выставлению счетов в подаче ваших претензий в режиме реального времени. Прочтите наш обзор медицинских счетов Tebra, чтобы узнать все об этой очень удобной услуге.

Готово, установили, отправили

Собственные группы по выставлению счетов могут относительно легко подавать медицинские претензии, но, как правило, разумнее поручить эту задачу третьей стороне. В любом случае, процесс довольно прост, если вы его освоите. Конечно, вашим плательщикам может потребоваться некоторое время, чтобы возместить вам расходы, независимо от того, кто подает ваши претензии. Но как только вы освоите создание и подачу претензий (а это произойдет раньше или позже), устойчивый денежный поток станет еще более вероятным.